SCHEDA DI ISCRIZIONE
Programma di
allenamento
Nome*
Specificare richieste particolari
Cognome*
Indirizzo
Città*
Provincia
Cap.
e-mail*
Telefono
Fax
Professione
Età
Sesso Maschile Femminile
Peso Kg.
Altezza Cm.

Hai nessuno dei seguenti problemi?

Se "SI" ti preghiamo di descrivere il problema dettagliatamente.


SI
NO


-Pressione alta:

-Problemi cardiaci:

-Problemi respiratori:

-Diabete:

-Asma:

-Nausea:

-Altro:



SI
NO


-Sei sotto cura per problemi di salute?

-Hai avuto problemi seri di salute nell'ultimo anno?

-Fumi?


-Stai prendendo medicinali?

-Hai problemi di artrite?

-Hai considerazioni mediche da farci?






-Come consideri il tuo livello di forma fisica?


-Che genere di attività fisica hai svolto negli ultimi 2 anni?


-Quante volte alla settimana intendi allenarti?



Su quali dei seguenti aspetti dell'allenamento vuoi concentrarti?

Cardiovascolare
Flessibilità
Altro:

Perdita peso
Aumento massa magra

Tono/Forza muscolare
Riduzione dello stress







A quali parti del corpo vuoi porre particolare attenzione?

Petto
Polpacci
Altro:

Spalle
Schiena

Braccia
Glutei

Gambe
Addome



CONDIZIONI DI PAGAMENTO

VAGLIA POSTALE
Il pagamento della consulenza può essere effettuato tramite vaglia postale anticipato intestato a:
ALLTRAINER
Via Sciesa 9
61100 - Pesaro


Nella parte del vaglia riservate alle COMUNICAZIONI DEL MITTENTE
specificare nome e cognome + indirizzo + quale programma si desidera sottoscrivere
----------
BONIFICO BANCARIO

Il pagamento della consulenza può essere effettuato tramite bonifico bancario anticipato intestato a:
Alberto Fazi - Banca delle Marche - Sede Pesaro - C.C. 19279 - ABI 6055 - CAB 13310



LILISTINO PREZZI
Programma di allenamento
Consigli dietetici e Integrazione
1 Mese-prova
3 Allenamenti/Sett.
€ 35,00
-
-
-
3 Mesi - Fino a 4 Allenamenti/Sett.
€ 80,00
3 Mesi
€ 35,00
3 Mesi - Oltre 4 Allenamenti/Settimana
€ 90,00
6 Mesi - Fino a 4 Allenamenti/Settimana
€ 140,00
6 Mesi
€ 60,00
6 Mesi - Oltre 4 Allenamenti/Settimana
€ 155,00

Totale da pagare _


Sistema di pagamento
Vaglia postale
Bonifico bancario


Informativa ai sensi della legge 31/12/96 n.675

In conformità alle disposizioni previste dalla legge 675/96 sulla tutela dei dati personali, vi informiamo che i dati personali che Lei vorrà liberamente comunicarci compilando questo modulo verranno registrati su supporti elettronici protetti e trattati in via del tutto riservata dallo studio Immagine per le proprie finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività dell'azienda medesima e per sottoporre da parte nostra alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale. Secondo quanto previsto dall'art.13 della legge, in qualsiasi momento ed in modo del tutto gratuito, Lei potrà consultare, integrare, far modificare o cancellare i Suoi dati, od opporsi in tutto o in parte al loro utilizzo, scrivendo a Trainer on line, Via A. Sciesa 9, 61100 PESARO (PU), oppure inviando un
fax al numero 0721 413854 oppure inviando una
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